4. 考　察
　3つの製造方法を用いて製作された下顎RPDメタルフレームワークの精度に有意差が認められたため、帰無仮説は棄却された。SLM群とCON群のIDO間に有意差はなく、これはRPC群のRPDフレームワークの誤差傾向が高いことに起因する。RPC群では、ワックスの物性的特性[6]により誤差が生じる可能性のある耐火鋳型の作製とワックスアップの工程が省略されているが、鋳造可能な樹脂パターンの3Dプリントの工程と，従来の埋没と鋳造の工程によるフレームワークの誤差が大きくなったことが示唆された。Revilla LeonとOzcan [17]によると、不一致はデジタル歯科ワークフローの各ステップに不一致が含まれる可能性がある。3Dプリンターのパラメーター、使用する材料（波長の最適な活性化範囲を持つ）、出力（パワー）、3DプリンターでのAMの露光時間は、プリントされたオブジェクトの精度に影響を与える可能性がある[17]。

　歯や組織に直接接触するRPDフレームワークの構造要素であるレストとティッシュストップの精度は、3群間で有意差があった。CON群はレストの精度が最も高く、SLM群はティッシュストップの精度が最も高かった。RPC群は、いずれのコンポーネントにおいて最も精度が低かった。2020年、Tasakaら[36]は、SLS技術を用いた3Dプリンティングと3Dプリンティングによるレジンパターンキャスティングを比較し、下顎RPDメタルフレームワークの精度が構造要素によって異なることを報告したが、これは本研究の結果と一致する。2019年、Bajunaidら[37]は、デジタルマイクロスコープを用いて4つのレストゾーンを測定することで、SLM技術ベースの3Dプリンティングと従来の鋳造によって作製された下顎RPDフレームワークの精度を比較した。2つのグループ間で適合度と精度が最も高いゾーンは異なっており、この点も本研究と一致している。

　本研究は下顎RPDフレームワークを対象としているため、上顎RPDフレームワークに関する先行研究とも比較した。Ohら[35]は、本研究と同様の条件下で上顎RPDメタルフレームワー クの精度を比較し、SLM、RPC、CONの3群間に有意差はなかったが、IDO（226.99～365.30 µm）はいずれも本研究のIDO（101.70～143.70 µm）より高かったと結論づけている。本研究の3群の平均IDRも、Ohら[35]の研究より約110μm低かった。この差は、さまざまな要因によるものと考えられる。第一に、下顎のRPDフレームワークには口蓋接触領域が含まれていないため、レストとレストシートの接触前の干渉を低減できる。一方、上顎のRPDフレームワークでは、主要なコネクターの口蓋接触により、早期に干渉が生じる可能性があった。第二に、測定基準が異なる。先行研究では「点」測定が採用されたが、本研究では 「面」測定が採用された。「面」測定は、「点」測定よりも、指定された境界線内に無数の点を含むため、手作業による指定の偶発性を減らすことができる。最後に、異なる製造会社の装置と計測ソフトウェアの使用が、差異に影響する可能性がある。Chenら[38]は、4種類の部分無歯顎レジン模型を用いて、SLM法で作製した上顎RPDメタルフレームワークの適合性を評価した。しかし、スパンが大きく、リテーナーやクラスプの数が多いフレームワークでは、従来の鋳造法の方が適合性と精度がわずかに優れていた。さらに、Soltanzadehら[30]は、従来の鋳造法と3Dプリンティング法で作製した上顎RPDフレームワークの精度と適合性を、石膏および3Dプリンティングしたレジン模型を用いて評価した。両手法とも臨床的に許容できる適合性（50～311 µm）を示したが、従来の鋳造法のグループの方が全体的な適合性が高く、精度も高かった。最も適合が悪かったのは、3Dプリンティング法で作製した前口蓋ストラップであった。

 

　上顎・下顎を問わず、3Dプリンターで作製したRPDメタルフレームワー クに関する研究は以前にも行われている。Tregermanら[16]は、従来の鋳造経路、SLM 3Dプリンティングと口腔外スキャンを併用した鋳造物、SLM 3Dプリンティングと口腔内スキャンを併用した鋳造物という3つのワークフローで作製したRPDメタルフレームワークの臨床適合性を比較し、完全デジタルワークフローが最も適合不良が少なかったと結論付けている。Almuflehら[39]は、従来の鋳造とSLS 3Dプリンティングで作製したフレームワークを使用したRPDに対する患者の満足度を比較し、SLS 3Dプリンティングで作製したフレームワークを使用したRPDの満足度が高いことを明らかにした。Pengら[40]は、SLMと3Dプリンターによるレジンキャストで作製したRPD金属フレームワークの真正性を比較した。

　SLM3Dプリンティングで作製したフレームワークは、複合法で作製したフレームワークよりも高い真球度を示した。最近の研究結果をまとめると、本研究で明らかになったように、SLM 3Dプリンティング法と従来の鋳造法は，臨床的に許容される範囲内でRPDメタルフレームワークを作製する際に、同程度の精度を示した。レストとレストシートの内部隙間については、レスト1個あたりの平均距離が69～387μm [41]、193～203μm [42]と報告されている。Leeら[34]は、複合法によって作製されたRPDフレームワークの精度を研究した。平均IDRは249.27±134.84 µmで、鋳造RPDフレームワークの既報値よりも高い値を示した。Ohら[35]は、211.91±16.84～259.26±45.41 µmの範囲のIDRを得たが、3つの製造方法間で有意な差はなかった。Souza Curingaら[27]は、従来の鋳造フレームワークで20～279 µm、3Dプリントフレームワークで30～272 µmのIDRを達成したが、有意差は認められなかった。前述の研究におけるIDRは20～387µmの範囲であったが、本研究におけるIDRはそれよりも低く、臨床的に許容できる値であった。

　本研究では、これまで調査されていなかったリンガルバーの内部不一致も測定したが、3群間で有意差は認められなかった。CON群ではアンダーカットがないため、リンガルバー下のワックスリリーフが行われなかったため、SLM群とRPC群のIDLから差し引いたCADのリンガルリリーフのデフォルト値は200μmとした。また、歯牙負担面積と歯牙・粘膜負担面積の違いなど、3群間の位置的要因による特異的な傾向の同定を試みたが、特定の傾向を観察することは困難であった。追加的な地域分析の表と図は補足資料に含まれている（補足表S1、図S1、S2）。

　とはいえ、この研究には一定の限界があった。第一に、この研究は実際の患者の口腔粘膜とは異なる条件のin vitro研究であった。患者の無歯顎部は弾力性のある軟組織と唾液で覆われているが、マスターギプスはそうではない。
そのため、in vivoの研究結果とは異なる可能性がある。第二に、仕上げと研磨が結果に様々な影響を及ぼす可能性がある。しかし、仕上げ研磨を行わなければ、RPDフレームワークを鋳型に完全に適合させることは困難であり、実際のRPDフレームワークは完全研磨後に患者の口腔内に装着される。したがって、研磨されたフレームワークの測定は必然的かつ適切であると考えられた。しかし、本研究の結果に対する好ましくない影響を最小限に抑えるため、30本のフレームワークはすべて、経験豊富な学会認定の技工士1名によって仕上げ研磨された。仕上げや研磨のような、すべての試料に等しく適用する必要のある工程を、異なる技工士が行った場合、本研究は同じ条件下での群間比較を必要とする実験に基づいているため、群間の正確な比較を保証することは困難であろう。最後に、測定領域の境界線の手作業による指定は、測定値に細かく影響する可能性がある。計量プログラムのデジタル測定の性質上、選択した場所によって測定値が毎回細かく変化する。現在、SLM技術を用いた金属3Dプリンティングは、RPDフレームワークの製造において最も簡便な方法であり、従来のラボプロセスに必要な時間と労力を削減することができる。従来の鋳造フレームワークよりも精度の高いRPDフレームワークを作製するためには、さまざまな金属3Dプリンターとソフトウェアプログラムを用いたさらなる研究が不可欠である。さらに、金属3Dプリンターで作製したRPDフレームワークの使用が一般化するまでには、その精度、適合性、寿命に関するさらなるin vivo研究が必要である。

　全体として、本研究では以下の結論が導き出された：（1）SLMで作製したRPDフレームワークは、従来の鋳造RPDフレームワークと同程度の精度を示した。（2）樹脂3Dプリンティングと鋳造を組み合わせた方法では、精度が劣ることが示されたが、3群すべてのフレームワークは臨床的に許容できるものであった。